Digitaal screeningsformulier risicovoet

Pedicure Screeningformulier Risicovoet

Volledige trainingsversie met 7 pagina's. Geschikt voor oefening en export naar PDF via de printfunctie van de browser.

Gebruik dit formulier alleen voor demo, training of testgegevens. Niet bedoeld voor echte medische dossiers of productiegebruik.

Pagina 1 · Persoonlijke gegevens en anamnese

Persoonlijke gegevens

Achtergrondinformatie

Type diabetes
Behandelingsmethode
Wondgenezing

Klachten

KlachtNeeRechtsLinks
Koude voeten
Transpiratieklachten
Pijnklachten voeten
Pijnklachten benen
Intolerantie / allergieën
Medicijngebruik

Pagina 2 · Gevoel, temperatuur en pulsatie

Prayer's sign

Oppervlakkig gevoel

Diep gevoel

Temperatuur

Pulsatie

OnderdeelPalpabelNiet palpabelLinks / rechtsOpmerking
A. dorsalis pedis links
A. tibialis posterior links
A. dorsalis pedis rechts
A. tibialis posterior rechts

Pagina 3 · Nagels, huidconditie en huidafwijkingen

Nagelafwijkingen

Soorten nagelafwijkingen

Huidconditie

Rechtervoet
Linkervoet

Huidafwijkingen

Pagina 4 · Schoenen, sokken, gewrichten en blauwdrukken

Schoenen en hulpmiddelen

Semi-orthopedisch schoeisel
Steunzolen

Sokken

Pasvorm
Naden / stiksels
Elastiek

Gewrichten / mobiliteit

OnderdeelRechts normaalRechts beperktLinks normaal
Art. talo-cruralis
Metatarsus
Hallux
Digiti

Blauwdrukken

Rechtervoet
Linkervoet

Pagina 5 · Algemene waarnemingen, conclusie en beleid

Algemene waarnemingen

Conclusie screening

Risico
Sims-classificatie

Advies / beleid

Pagina 6 · Vervolgtraject en advies

Gericht advies

Vervolgtraject

Verzorging, hulpmiddelen en schoenen

Pagina 7 · Verwijsinformatie en aanvullende gegevens

Verwijsbrief / samenvatting

Classificatie

Simms-classificatie
Zorgprofiel

Objectieve bevindingen

Trainingsversie pedicure screeningsformulier · geëxporteerd via browser print/PDF
Scroll naar boven